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有力打击骗保需加强外部审计

2019-05-02 12:25:45 分类:保险知识    

全面升级车险已决赔案外部审计功能,有力的打击了骗保行为,同时也显示了专业的重要性,对打击骗保诈骗有着举足轻重的作用。

近日,大连保监局出台了《2013年车险赔案外部审计工作方案》,全面升级车险已决赔案外部审计功能,改进工作措施,加大打击保险(放心保)诈骗工作力度,压缩理赔支出水分,为进一步提高行业理赔服务水平营造良好的环境。

据了解,大连保监局调研发现,近年来随着打诈力度的加大和司法环境的改善,车险欺诈案件出现新趋势,单靠保险公司自身力量,侦破难度很大。一是单笔涉案金额小额化。单笔涉案金额超过1万元的案件明显减少,涉案金额两、三千元的案件发生频度明显提高,而累计金额却非常可观。二是作案人员专业化。个人“偶发性”诈骗案件减少,团伙协作、修配厂配合类诈骗案件增加,甚至个别人员常年从事保险诈骗。三是作案手段隐蔽化。虚假事故的诈骗案件减少,涉及虚增赔款、扩大损失、虚假事故裁决和虚假维修发票的诈骗案件增多。四是涉案领域扩散化。车损诈骗案件减少,人伤、物损等诈骗案件增多。五是损失追讨难。侦破案件后,保险公司往往因为诈骗人员失去联系、转移财产、偿付能力不足等原因,无法追回损失。

针对新情况,大连保监局在广泛征集行业建议的基础上,出台了《2013年车险赔案外部审计工作方案》,着重强调了外审工作的专业性、稳定性、针对性和有效性。一是建立职业化队伍。大连反欺诈办公室从保险公估机构精选6名审计经验丰富的人员,成立大连赔案外部审计工作组,常年专职从事审计工作,每年至少对全辖财险公司轮审一次。二是建立案件追究标准。根据审计出的问题案件性质恶劣程度,将其划分为三类,采取严厉程度不一的处理措施:团伙、系列、惯犯、内外勾结等性质恶劣的案件,由保险公司移送司法机关,疑难案件由反欺诈办公室统一协调处理;个人轻微欺诈案件由保险公司自行追偿;内控疏漏类案件由保险公司限期整改。三是建立风险评估机制。审计结束后,审计工作组从理赔案件真实性、经营行为合规性、内部控制有效性等方面,对保险公司出具风险评估和整改建议报告,并将报告提交由反欺诈办公室、被审计公司、审计机构、保监局四方组成的联席会议审议,最终提出对被审计公司的具体工作要求。四是建立赔款追讨机制。鼓励保险公司委托相关机构代为追讨虚假赔案赔款,探索建立市场化的虚假赔款追索工作体系,尤其加大对不够刑责追究额度的小额案件的追讨力度。五是建立相关部门联动机制。大连市相关部门对外部审计工作给予了大力支持,公安刑侦部门安排了5至10人的专门警力侦查保险诈骗案件,加大了侦查力度,提高了侦破时效;公安交警部门无偿提供电子监控影像,并且积极介入诈骗案件事前预防;税务部门提供了真假发票鉴别服务,并对审计人员进行了鉴别技能培训;保险伤残评级和物价评估认证单位建立了专家组,为疑难案件提供咨询服务。

最近,大连赔案外部审计工作组发现的一起系列伪造增值税发票保险诈骗案成功告破。被告人在制造虚假事故后,通过伪造、购买假的维修发票或采用真假发票拼接的方式编造发票,骗取保险赔偿金,先后作案16起,涉案金额数十万元。经一审法院判决,主犯孙某犯保险诈骗罪和诈骗罪,判处有期徒刑6年,并处罚金人民币10万元。这起系列案件的侦破,有力震慑了诈骗分子,也充分展现了利用专业力量、建立稳定组织、形成各方合力,对打击保险诈骗的重要作用。

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